2023年度“三明普惠医联保”上线商业保险探路按病种支付

日前，福建省三明市第二期普惠性商业医疗补充保险——2023三明普惠医疗保险正式启动作为与C—DRG医保报销政策紧密挂钩的普惠型商业健康保险产品，三明普惠医疗保险有限公司在统筹地区的合理住院费用起付线低至5000元，最高赔付比例可达100%

按疾病诊断分组是对住院病人进行分类和分组的一种方法早在2011年，京，津，沪等地的医院就开始引入DRG评价方法，但始终没有推广到支付环节C—DRG是我国自主设计的按疾病诊断付费和收取的国家标准分组的基本原则有三个:疾病的严重程度，治疗方法的复杂程度，医疗资源的消耗程度2017年，福建省三明市，广东省深圳市，新疆维吾尔自治区克拉玛依市启动C—DRG支付模式试点

党的二十大报告提出，推进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，实行异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

最近几年来，惠民保险业务蓬勃发展，商业保险在医药，制药，医疗信息，健康管理等健康产业的分布和合作更加广泛三明普惠医疗保险大会数据显示，自2022年1月1日起，三明普惠医疗保险已赔付2207件，总结算费用4864万元其中医保报销3366万元，三明普惠医保支付923万元医保报销比例为69.2%，其中全民医保后为88.2%，报销比例提高了19%

但从全国范围来看，商业保险在医疗支付总额中的占比不到5%商业保险在获取医疗数据和控制医疗服务费方面还存在一些困难这就限制了商业保险对老弱病残等人群的保障和服务方案，只能着眼于低频高损场景，影响了商业保险的医疗支付功能

记者在采访中了解到，在C—DRG支付模式下，试点地区可以有效降低医疗费用以往医疗项目付费模式下的大检查，大处方等过度医疗行为有望得到缓解同时，通过在试点地区建立健康管理体系，降低慢性病人群的发病风险，并发症发生率和死亡率，从而控制医疗费用

以三明普惠医疗保险为例，惠民保险的常规产品责任主要集中在医疗保险内部责任，医疗保险外部责任和特殊药品责任但在C—DRG支付模式下，住院费用结算由个人和医保统筹基金按比例分担，不再区分医保目录和起付线因此，三明普惠医疗保险也是按照C—DRG支付模式设计的，规定了试点地区住院和高值耗材的费用个人费用报销不再区分医保内外费用

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来告诉记者:目前我国惠民保险的产品有近200款，没有出现普遍亏损的情况相反，很多产品的赔付率较低因此，很多地方政府对‘惠民保险’产品的赔付率提出了更高的要求

众所周知，免赔额和赔付比例是惠民险产品的主要风控措施目前大部分城市的普惠性商业医疗补充保险免赔额集中在1万至2万元在C—DRG支付模式下，像三明普惠医疗保险这种免赔额低至5000元，赔付比例高达100%的惠民险产品如何保证可持续性

朱明来认为，可以通过适当降低保费，扩大特药保障来提高消费者的获得感，但不建议过于轻易降低免赔额‘惠民保险’的一个重要目标是保障人民群众免于重疾，防止因病致贫，防止家庭灾难性的健康支出另外，从保险原理出发，免赔额是重要的风险控制手段如果免赔额像撒胡椒面一样过低，可能会导致风险不可控，影响商业保险的可持续发展朱明说

多位业内人士在接受经济日报记者采访时表示，伴随着各地惠民保险业务的开展，社保与商业保险的互动开始频繁，商业保险的市场化优势和创新动力逐步释放作为补充医疗保险服务的提供者，医疗卫生费用的重要支付者，健康产业链的重要参与者和整合者，保险的功能和作用将进一步加强和提升